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Um bom relatório de enfermagem



Ola amigos do blog,vamos falar e aprender um pouco sobre relatório de enfermagem,hoje fui pega de surpresa quando minha professora pediu que eu fizesse um bom relatório de enfermagem,porem nunca avia feito na vida rsrs ,mas fiz ela disse: e por ai.Então pensei não pode ser só por ai tem que saber fazer,comecei a pesquisar para ter um melhor entendimento sobre o assunto e dividir com você,só para lembrar Florence Nightingale foi quem estabeleceu bases da enfermagem moderna, onde entram relatos de enfermagem.
 vamos nessa!
Entendi que todos os sintomas e procedimentos efetuados serão de muita utilidade para toda a equipe de enfermagem até porque muda a cada turno horário e se torna necessário manter a informação sucessivamente atualizada por isso algumas indicações básicas serão necessárias,mas quais seriam essas indicações básicas ?


Indicações básicas:

Data e motivo de admissão
Sintomas descritivos do paciente (queixas) – de maneira objetiva
Sintomas observados (paralisias, erupções, rubor, fraturas, hematomas) – de maneira objetiva
Estado físico geral, condição de mobilidade e grau de consciência
Avaliação de sinais vitais
Para a celeridade de um futuro diagnóstico médico o relatório, fara parte de informações que serão de extrema importância.

Exemplos

Relatar grau de consciência na admissão: consciente e orientado, consciente e confuso, inconsciente, coma. Aqui se verifica o estado cognitivo e emocional, bem como sua capacidade para se situar no espaço e no tempo.
Após a avaliação do pulso e da pressão arterial no paciente, incluir no relatório  informação relativa à observação dos sinais vitais: normotenso, taquicárdico, com dispneia
Referir cuidados de higiene prestados banho na cama, banho com aspersão
Anotar tipo de alimentação suportada (sólida, pastosa, mole ou intra venosa ) e algum tipo de dieta específica necessária em função de condicionantes clínicas como diabetes, hipertensão, etc.
Descrever o tipo de terapêutica, dosagens, intervalos de tempos entre as administrações, bem como qualquer reação ou ocorrência que surja em função da aplicação da mesma.
Avaliar a temperatura corporal. Muito importante no despiste de certas doenças virais e infecciosas. Existem variações consoante o local onde é efetuada. A temperatura axial se situa normalmente entre os 36 o 36,8º, a bucal entre os 36,2 e os 37 e a temperatura retal entre os 36,4 e o 37,2º
Incluir algum tipo de alergias alimentares ou medicamentosas que eventualmente venham a ser relatadas pelo doente no decurso do seu internamento hospitalar e que devam pela sua importância ser do conhecimento de toda a equipe de enfermagem.

Dicas 

O relatório deve ser sempre elaborado com uma correta caligrafia para que a informação nele redigida seja legível pelos colegas da equipe que irão tratar do doente.
Por muito que o paciente pareça desorientado ou incapaz nunca deverão ser descuidos quaisquer sintomas por ele relatados pois isso irá auxiliar o médico no diagnóstico.
Parecendo um procedimento simples, um bom relatório de enfermagem deverá ser detalhado, objetivo com a descrição pormenorizada dos sinais e sintomas que deverão ser referidos pelos termos técnicos próprios  (ex.: ruborizado, cianótico, dispneico,afebril, etc )
Uma linguagem clara e técnica ajudará toda a equipe a não perder tempo e monitorizar e tratar o doente da forma mais correta e cuidadosa possível, de forma a contribuir para a sua rápida recuperação.

Exemplos de "um bom relatório de enfermagem"

Exemplo l

23/06/2013 – 10h. A paciente foi admitida na unidade de pediatria vinda do PSf no colo da mãe, mantendo cateter venoso periférico com tala para soroterapia e medicação. Apresenta-se descorada e chorosa. Mãe orientada sobre as rotinas na enfermaria, uso dos sanitários, permissão de acompanhante 24h e horários de visita. Às 11h10 apresentou temperatura de 39,2°C e foi medicada com antitérmico e encaminhada para um banho morno. Às 12h aceitou 50 ml de suco e toda gelatina; recusou a refeição. Às 13h apresentou vômito em média quantidade com coloração da gelatina; a enfermeira Michele foi informada. Assinatura e carimbo.

Exemplo 2

23/06/2013– 7h. Ativo, comunicativo, corado, deambulando, o paciente informou que dormiu bem, tomou banho de aspersão sem auxílio, mantendo cateter venoso periférico para medicação em dorso de mão esquerda mantendo heparinizado, o paciente informa micção presente e evacuações ausentes até o momento. Aceitou todo o desjejum. Às 9h40 recebeu alta hospitalar para residência em transporte particular, acompanhado pelos pais, que foram orientados sobre a posologia medicamentosa, receberam exames radiológicos e foram comunicados da data de retorno para consulta médica. Assinatura e carimbo.

Exemplo 3

23/06/2013 – 7h50. Deu entrada na emergência paciente trazido pelo serviço de atendimento pré-hospitalar apresentando cianose generalizada e ausência de movimentos respiratórios. Atendido pelo médico da emergência, Dr. Marcos Paulo Vraz, e pela enfermeira. Foram realizadas manobras de ressuscitação cardiopulmonar durante 20 minutos, puncionado acesso venoso periférico em região ante cubital direita e administração de drogas prescritas pelo médico, sem sucesso. Constatado óbito pelo médico às 8h25, confirmado pelo ECG. Família comunicada pelo médico juntamente com enfermeira; foi solicitada a presença da assistente social. Às 9h foi retirado cateter venoso, permitiu-se a entrada da família e foi encaminhado o aviso de óbito para o setor de registros. Ás 9h30 foi feito o preparo do corpo e encaminhado para o serviço de verificação de óbito, trajeto percorrido sem intercorrência. Assinatura e carimbo.

Estes foram alguns exemplos de um bom relatório de enfermagem .
 Os  relatórios de enfermagem são ao mesmo tempo simples e complexo, tome cuidado e estude sempre, a enfermagem é uma área de atualização constante, você terá que se dedicar e estudar para a mesma sempre.
Boa Sorte e beijos enormes no coração!



17 comentários:

  1. Adorei as orientações, estou voltando atuar na enfermagem depois de 8 anos afastada e isso me auxiliou bastante, muito obrigada.

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    1. Ola Araci,que bom saber que a postagem foi de grande auxilio,fico feliz em poder ajudar,tenho certeza que você vai se sair muito bem,pois o bom filho a casa torna,lembre-se de fazer tudo com muito amor e carinho esse e o essencial e a partir dai tudo flui.
      Beijo no coração!

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  2. Respostas
    1. Bom Anônimo,quanto a você eu só tenho a agradecer,obrigado.
      beijo no coração!

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  3. essa anotações me ajudaram muito, adorei

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  4. Ótimo! obrigada por cooperar para o nosso crescimento......

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  5. AMO ENFERMAGEM DE PAIXÃO.

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    1. Ola boa tarde,você é um dos meus,eu também sou apaixonada por enfermagem...essência do cuidado em si.
      Muito obrigado por participar um enorme beijo no coração!

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  6. Meu nome e Jose carlos,téc de enfermagem muito boa a evoluçao de enfermagem.

    28\11\2013

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  7. sou técnica de enfermagem me formei a um ano apenas e já me dedico muito à minha profissão

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  8. sou estudante de enfermagem,nivel tecnico estou no 4 semestre.Preciso fazer um relatorio sobre uma aula que tive em laboratorio.Mostrando os erros e acertos tidos quando prestamos atendimento a um RN, cianotico, com pulso presnte, vitma de asfixia por leite materno.Se possivel me ajuda como posso fazer.

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    1. Ola,bom dia,me perdoe a demora em responder,eu ando sem tempo,quando tenho tempo não tenho internet ou o computador trava,ossos do oficio.
      Minha dica pra ti é fazer sempre um relato/evolução,do que "você" fez ao cliente,já sabemos que temos que ter boa caligrafia,sabemos as indicações básicas,sempre com uma linguagem clara e técnica,dentro de um tempo/espaço do jeito que aconteceu,nunca faça relatos/evoluções para ninguém e nunca assine relatório/evolução de outros colegas de equipe,as evoluções devem ser relatadas sempre no tempo de ação,com base no que foi feito com o cliente,(exemplo:10/03/2014 – 10h.Paciente lucida e orientada foi levada para banho de aspersão.)não deixe pra relatar tudo no fim do plantão,você pode se confundir,esquecer de situações importantes que podem fazer a diferença.Espero ter ajudado,beijo no coração!

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  9. Muito bom! Simples e objetivo.

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  10. muto bom fiz o curço em 2004 começei atuar agora, sou muito fraca em relatorio, vai me ajudar bastante.

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  11. Obrigada ajudou muito

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  12. Sou enfermeira há 14 anos e fiquei um pouco confusa com sua descrição e de alguns "relatórios de alta" que vc colocou. Porque esse tipo de relatório acredito que o médico assistente deverá fazer e o nosso papel qual seria????? Estou confeccionando um relatório de alta para puérperas contendo orientações de enfermagem que geralmente a grande maioria sai sem saber o que fazer, pois ninguém orienta. nele contem por exemplo: sobre higiene, cuidados com incisão cirúrgica, curativo do coto umbilical, sinais de alerta entre outras coisas simples. Pensamos muito em escrever bonito e nos falta a orientação ao nosso cliente. Fica a dica. Cuidado com os erros de português, temos nível superior.

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  13. olá sou estudante de enfermagem, to com muitas dúvidas sobre relatório pois minha profa pediu um relatório de admissão, onde houvesse informações de moradia,saneamento , família, se tem filhos entre as que você sitou a cima, e não consegui achar exemplos de relatórios desse tipo.Gostaria de saber se realmente é função do enfermeiro colocar esse tipo de informação ou é função do administrativo quando faz a admissão??

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